En los años noventa tuve la oportunidad de conocer al Ministro de Salud de País Vasco -la Comunidad con el sistema de salud más avanzado de toda España y quizá de toda Europa- quien al comentarle las características básicas del sistema de financiamiento de la salud de Costa Rica, en medio de su asombro, elogió la inteligente decisión del país de mantener el monopolio estatal de los seguros de salud.

Uno de los factores de éxito del sistema de seguridad social en salud de Costa Rica, es precisamente el carácter monopólico del Seguro de Salud administrado por la Caja. Esta característica ha actuado como un elemento de garantía de integración social, solidaridad y equidad en el financiamiento del sistema de salud, y ha permitido al país contar con una ventaja relativa que lo coloca en el primer lugar de cobertura del seguro social en salud en Latinoamérica.

Desde el punto de vista económico, está demostrado que los seguros médicos privados no solo introducen fragmentaciones indeseables en el financiamiento de la salud, sino que son socialmente ineficientes por tres razones: a) alientan la medicalización de la salud, pues se basan en un enfoque costoso e ineficaz, b) generan incentivos para que los participantes en el mercado induzcan la demanda de servicios médicos, y c) compiten con el financiamiento de los sistemas de seguridad social, y por ello, alientan la inequidad social. En la Economía de la Salud, es ampliamente aceptado que estos elementos son propios y casi exclusivos del mercado de la salud y se originan en las imperfecciones propias de este mercado.

El rompimiento del monopolio estatal del aseguramiento en salud tendría como implicación a corto o mediano plazo un elevado riesgo para la garantía del cumplimiento de los principios de la seguridad social, pues los grupos con mayor capacidad contributiva tendrían un fuerte incentivo para dejar de cotizar o evadir (aún más) al Seguro de Salud. Ello permitiría a estos grupos escapar al modelo vigente basado en la solidaridad y la universalidad; lo que sin duda pondría en peligro los objetivos de la universalización de la seguridad social que por tantos años hemos anhelado. Del mismo modo en que ha venido sucediendo en el sector educativo, desaparecería uno de los elementos principales de integración que históricamente han caracterizado a la sociedad costarricense.

Sin la presencia de los grupos de ingresos medios y altos en el sistema contributivo en salud, los servicios hospitalarios de la Caja se deteriorarían aún más e inevitablemente se fragmentaría aún más el sistema de salud, permitiendo que se consolide la brecha que se viene generando en acceso a servicios de salud de calidad entre la población de ingresos altos y bajos. Funciona como un círculo vicioso; a mayor brecha, mayores incentivos a la evasión de contribuciones y mayor drenaje hacia el financiamiento privado.

La prohibición expresa de los seguros privados en el ámbito de la salud, de ninguna manera resulta una invención ridícula de los costarricenses. Muy por el contrario, constituye un elemento de innovación en las políticas públicas de protección social en salud de gran profundidad y acierto histórico, que mantiene plena vigencia. Por ejemplo, en Canadá, país reconocido como el poseedor del mejor sistema de seguridad social del Continente y uno de los mejores del planeta, el sistema de salud permite el funcionamiento de seguros médicos privados exclusivamente en especialidades no cubiertas por la seguridad social; mediante leyes provinciales, se prohíbe que los seguros privados ofrezcan una cobertura que duplique la de los programas públicos, pero pueden competir en el mercado de prestaciones complementarias.

Ante la posibilidad de que se concretice la apertura del mercado de seguros, es indispensable que el país conozca y debata a profundidad sobre las implicaciones que esta decisión tendrá para el financiamiento del sector salud Se debe tratar este asunto con extrema cautela; la Caja y quienes conforman sus órganos de dirección política, las autoridades del sector salud, y quienes participan en el financiamiento de la seguridad social, tienen el deber histórico de promover un diálogo social intenso alrededor del tema.

Al igual que en Canadá, se podría permitir una apertura parcial, muy regulada previamente, condicionada por al menos los siguientes elementos:

1. Permitir la operación de seguros médicos privados solamente para cubrir una franja determinada de servicios, que habría que definir a nivel de legislación como complementarios y no competitivos con los servicios fundamentales financiados por la seguridad social

2. Establecer impuestos elevados a los seguros privados, con destino específico al financiamiento del Seguro de Salud, y con el fin de sellar el carácter solidario del financiamiento de la salud

3. La prohibición a la Caja de venderle servicios de atención en salud a las aseguradoras privadas, al costo, para evitar subsidios desde la seguridad social hacia la actividad privada (un fenómeno que lamentablemente ya se viene dando). En su lugar, establecer un sistema de precios diferenciados (más altos) aplicables al sector privado, con recargos importantes en las tarifas, con el fin que estas reflejen el verdadero valor del esfuerzo conjunto y solidario que la sociedad costarricense realiza para garantizar (a través de la Caja) recursos humanos, físicos y tecnología en salud de alto costo y calidad.

- Fabio Durán Valverde es especialista en Seguridad Social

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